《药品经营许可证》注销申请材料及表格
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添加时间:2021年12月20日
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行政许可申请材料清单（注销）
《药品经营许可证》（零售）注销
序号 | 材 料 内 容 | 接收确认 | 原件返回 申请人签字 |
1 | 《药品经营许可证》注销申请表； | ||
2 | 《药品经营许可证》正、副本原件； | ||
3 | 企业是否有尚未结案或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况证明（当地监管部门开具）； | ||
行政许可申请人 |
法定代表人或企业负责人 （签名、盖章）：
年 月 日 | ||
行政许可机关 | 承办人： 年 月 日
| ||
注：申请材料用A4纸打印，按以上顺序排列，加盖单位公章，装订成册；非法人分支机构注销药品经营许可证需经总公司同意，以总公司名义提出申请；
编号：
《药品经营许可证》注销申请表
申 请 人 （公章）
法定代表人（负责人、投资人）
身份证号码
委托代理人
身份证号码
联系电话
联系地址及邮编
申请日期
铁岭市市场监督管理局制
企业名称（盖章） | ||||
统一社会信用代码 | ||||
法定代表人 （负责人、投资人） | 企业负责人 | |||
质量负责人 | 许可证号 | |||
经营范围 | ||||
注册地址 | ||||
仓库地址 | ||||
申 请 注销原因 | ㈠、《药品经营许可证》有效期届满未换证的；□ ㈡、药品经营企业终止经营药品或者关闭的；□ ㈢、《药品经营许可证》被依法撤消、撤回、吊销、收回、缴销或者宣布无效的；□ ㈣、不可抗力导致《药品经营许可证》的许可事项无法实施的；□ ㈤、法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。□ | |||
| 法定代表人（企业负责人、投资人）签字： 年 月 日 | ||||
审查意见 | 经办人： 年 月 日 | |||
审核意见 | 负责人： 年 月 日 | |||
