《药品经营许可证》换发申请材料及表格
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添加时间:2021年12月20日
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附件2: 受理编号:
换发《药品经营许可证》申请
审 批 表
申请企业(盖章):
申请日期:
联系人:
联系电话:
传真电话:座机: 手机
铁岭市市场监督管理局制
填 表 说 明
一、受理编号由市局统一编定。
二、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写,一式两份。
三、非法人企业单位填写企业负责人。
四、申请换发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列材料:
(1)《换发药品经营许可证申请审批表》;
(2)《药品经营许可证》正、副本原件和复印件;
(3)企业营业执照
(4)营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明
(5)依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书
(6)企业质量管理文件及主要设施、设备目录
五、本表所列各项内容写不下时均可另附页。
六、换证申请审批表经及其它申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码,并装订成册。
七、表中各项内容,根据企业实际情况填写,企业无此项内容的,写“无”或者以“∕”划出;“□”项,有则打“√”,没有,则不用填写。
药店名称 | 经营方式 | |||||||||||||||||||||||||||||||
注册地址 | 邮政编码 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
企业类型 | □法人企业 □非法人企业 | 原许可证号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
经济性质 | GSP证书编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
经营范围 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
仓库地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
法定代表人 (负责人) | 技术职称 | 学历 | 从事药品经营工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||||
企业负责人 | 技术职称 | 学历 | 从事药品经营工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||||
质量负责人 | 技术职称 | 学历 | 从事药品经营工作年限 | |||||||||||||||||||||||||||||
营业、办公室及仓储情况(平方米) | 仓储总面积 (平方米) | 常温库 (平方米) | 阴凉库 (平方米) | 营业场所 (平方米) | 办公场所 (平方米) | |||||||||||||||||||||||||||
人员情况 | 总数 | 其中药学技术人员 | ||||||||||||||||||||||||||||||
总数 | 执业 药师 | 副主任 药师 | 主管 药师 | 药师 | 药士 | 技能监定 | ||||||||||||||||||||||||||
设施设备 情况 | 设施设备 | 计算机(台) | ||||||||||||||||||||||||||||||
□空调 台 □温湿度计 台 □冷藏箱 台 □排气扇 台 □拆零货架 组 □挡鼠板 个 □中药标本室(柜) □其他 | 配备总量 | |||||||||||||||||||||||||||||||
购进记录用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
入库验收用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
销售记录用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
出库复核用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
许 可 的 内 容 事 项 | 企业名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
注册地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
企业法定代表人(负责人) | 企业负责人 | 质量负责人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
经营方式 | 零售(连锁门店)□ 零售 □ | |||||||||||||||||||||||||||||||
经营范围 | 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□生物制品(除疫苗、除血液制品)□ 中药饮片□ 中药材□ | |||||||||||||||||||||||||||||||
仓库地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
许可证证号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
许可证有效期 | 自 年 月 日至 年 月 日止 | |||||||||||||||||||||||||||||||
聘 书
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
甲方 聘用乙方 为企业
双方达成以下协议:
一、聘用期为 年,即从 年 月 日至 年 月 日。在聘用期内,无特殊情况,双方不得无故单方终止合同。期满后经双方协商重新签约,如一方不再续约,应提前一个月通知对方。
二、乙方在聘用期内,要认真履行职责,依法从事药品经营,不得在其他单位兼职。
甲方: 年 月 日
乙方: 年 月 日
目 录
质量管理制度
药品购进管理制度…………………………………
一、首营企业和首营品种审核制度……………………
二、药品验收管理制度……………………………
三、药品陈列管理制度……………………………………
四、药品养护管理制度……………………………………
五、不合格药品管理制度………………………………………
六、药品销售及处方管理制度…………………………………
七、拆零药品管理制度…………………………………………
八、药品的效期管理制度………………………………………
九、质量事故处理和报告管理制度……………………………
十、质量信息管理制度………………………………………
十一、药品不良反应报告管理制度……………………………
十二、卫生和人员健康状况管理制度…………………………
十三、服务质量管理制度………………………………………
十四、质量、培训及考核管理制度………………………………
十五、中药饮片的购、存、销管理制度…………………………
十六、非药品类产品管理制度…………………………………
质量责任制
一、药店经理质量责任制………………………………………
二、计划员岗位质量责任制………………………………………
三、质量管理员岗位质量责任制…………………………………
四、验收员岗位质量责任制………………………………………
五、养护员岗位质量责任制………………………………………
六、营业员岗位质量责任制………………………………………
主要设施设备目录
序 号 | 设施、设备名称 | 数 量 | 备注 |
1 | 空调 | 台 | 型号 |
2 | 电脑 | 台 | 型号 |
3 | 冷藏柜 | 台 | 型号 |
4 | 温湿度表 | 个 | 型号 |
5 | 柜台 | 组 | |
6 | 货架 | 组 | |
7 | 拆零工具 | 套 | |
8 | 咨询台 | 个 | |
9 | 计算机 | 台 | |
10 | 灭火器 | 个 | |
11 | 药斗 | 个 | |
12 | 台秤 | 台 | |
13 | 打印机 | 台 | 型号 |