《药品经营许可证》核发申请材料及表格
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添加时间:2021年12月20日
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铁岭市市场监督管理局
行政许可申请材料清单
药品零售许可（核发）
序 号 | 材 料 名 称 | 接收确认 | 备 注 |
1 | 药品经营许可证申请表 | ||
2 | 企业营业执照复印件 | ||
3 | 营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明 | ||
4 | 依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书 | ||
5 | 拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录 | ||
| 行政许可 申 请 人 | 申请人（企业名称）： 法定代表人（负责人）： 委托代理人： 年 月 日 | ||
| 行政许可 受理机关 | 承办人： 年 月 日 | ||
注：申请材料中的复印件须提供原件进行核对
药品经营许可证（零售）申请审查表
拟办企业名称：
申请人(签字或盖章）：
填报日期： 年 月 日
铁岭市市场监督管理局制
填 报 须 知
1、填写内容应准确完整，不得涂改；拟办企业名称按工商行政管理部门核准的名称填写，注册地址按房屋产权证明标注的地址填写，并注明所在的街道办事处和社区名称。
2、申请验收所提供的复印件应提供原件进行核对，核对无误后由受理部门加盖“与原件一致”章，原件当场返还申请人。
3、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。
4、材料申报应统一使用A4纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。
拟 办 企 业 基 本 情 况
企业名称 | ||||||||||||||
注册地址 | ||||||||||||||
仓库地址 | 经营方式 | |||||||||||||
拟经营类别（对拟经营类别在□内打√） | 处方药、非处方药□； 非处方药□； 乙类非处方药□ | |||||||||||||
拟经营范围（对拟经营范围在□内打√） | 中药饮片□、中成药□、 化学药制剂□、抗生素□、生化药品□、生物制品（除疫苗、血液制品）□ | |||||||||||||
法定代表人 （负责人） | 技术职称 学历 | 从事药品经营管理工作年限 | ||||||||||||
企业负责人 | 技术职称 学历 | 从事药品经营管理工作年限 | ||||||||||||
企业质量 负责人 | 技术职称 学历 | 从事药品经营管理工作年限 | ||||||||||||
质量管理部门 负责人（或质管员） | 技术职称 学历 | 从事药品经营管理工作年限 | ||||||||||||
联 系 人 | 电话 | 邮政编码 | ||||||||||||
人 员 情 况 | 职工总数 | 从事质量管理、验收、养护人员总数 | 驻店药师（处方审核人员）数（含中药类） | |||||||||||
执业 药师 | 主任药师 | 副主任药师 | 主管药师 | 药师 | 药士 | 从业药师 | ||||||||
营业场所面积 （平方米） | 仓库面积 （平方米） | |||||||||||||
设施设备 | 营业场所设施设备 | 仓储设施设备 | 计算机（台） | |||||||||||
企 业 上 岗 人 员 名 单
序号 | 姓名 | 职务（岗位） | 职称 （执业资格） | 专业 | 学历 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
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18 |
许可的内容、事项
企业名称 | |||||||
注册地址 | |||||||
企业法定代表人 （负责人） | 企业负责人 | 质量负责人 | |||||
经营方式 | |||||||
经营类别 | |||||||
经营范围 | |||||||
仓库地址 | |||||||
许可证编号 | 许可证流水号 | ||||||
许可证有效期 | 自： 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
拟经营药品范围
1 | 化学药制剂 | |
2 | 抗生素 | |
3 | 生化药品 | |
4 | 中成药 | |
5 | 中药饮片 | |
6 | 生物制品（除疫苗、血液制品） | |
注：在相应选项后划√
拟设营业场所、仓储设施、设备情况
填表日期: 年 月 日
营业场所 及办公用面积（平方米） | 营业用房面积 | 办公用房面积 | 备注 |
药品储存用仓库 | 仓库面积（平方米） | 备注 | |
营业场所及仓库中其他设施和设备 | 电脑（台） | ||
冷藏设备 | |||
空 调 | |||
调控、监测温湿度设备 | |||
货架、柜台（组） | |||
衡 器 | |||
调剂工具 | |||
防尘、防虫、防鼠、防霉设备 | |||
其 他 | |||
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”；
2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。
个 人 简 历
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | |||
文化程度 | 职 称 | 从事药品 经营年限 | |||
身份证号 | 联系电话 | ||||
住 址 | |||||
主 要 工 作 经 历 | 起始年月 | 工 作 单 位 | 职 务 | ||
从事 药品 经营 期间 的 守法 情况 | 在从事药品经营期间，严格依法经营，没有受到任何处罚，没有《药品管理法》第75条，第82条规定的情形。 注：第七十五条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业，或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员10年内不得从事药品生产、经营活动。 对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。 第八十二条 违反本法规定，提供虚假证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，5年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。 | ||||
注：法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学专业技术人员分别填写。
聘 书
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
甲方 聘用乙方 为企业
双方达成以下协议：
一、聘用期为 年，即从 年 月 日至 年 月 日。在聘用期内，无特殊情况，双方不得无故单方终止合同。期满后经双方协商重新签约，如一方不再续约，应提前一个月通知对方。
二、乙方在聘用期内，要认真履行职责，依法从事药品经营，不得在其他单位兼职。
甲方： 年 月 日
乙方： 年 月 日
目 录
质量管理制度
一、药品购进管理制度…………………………………
二、首营企业和首营品种审核制度……………………
三、药品验收管理制度……………………………
四、药品陈列管理制度……………………………………
五、药品养护管理制度……………………………………
六、不合格药品管理制度………………………………………
七、药品销售及处方管理制度…………………………………
八、拆零药品管理制度…………………………………………
九、药品的效期管理制度………………………………………
十、质量事故处理和报告管理制度……………………………
十一、质量信息管理制度………………………………………
十二、药品不良反应报告管理制度……………………………
十三、卫生和人员健康状况管理制度…………………………
十四、服务质量管理制度………………………………………
十五、质量、培训及考核管理制度………………………………
十六、中药饮片的购、存、销管理制度…………………………
十七、非药品类产品管理制度…………………………………
质量责任制
一、药店经理质量责任制………………………………………
二、计划员岗位质量责任制………………………………………
三、质量管理员岗位质量责任制…………………………………
四、验收员岗位质量责任制………………………………………
五、养护员岗位质量责任制………………………………………
六、营业员岗位质量责任制………………………………………
主要设施设备目录
序 号 | 设施、设备名称 | 数 量 | 备注 |
1 | 空调 | 台 | 型号 |
2 | 电脑 | 台 | 型号 |
3 | 冷藏柜 | 台 | 型号 |
4 | 温湿度表 | 个 | 型号 |
5 | 柜台 | 组 | |
6 | 货架 | 组 | |
7 | 拆零工具 | 套 | |
8 | 咨询台 | 个 | |
9 | 计算机 | 台 | |
10 | 灭火器 | 个 | |
11 | 药斗 | 个 | |
12 | 台秤 | 台 | |
13 | 打印机 | 台 | 型号 |
