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    《药品经营许可证》注销申请材料及表格

    文章来源:

    添加时间:2020年11月23日

    阅读:

    行政许可申请材料清单(注销)

    《药品经营许可证》(零售)注销

    序号

    材  料  内  容

    接收确认

    原件返回

    申请人签字

    1

    《药品经营许可证》注销申请表;

    2

    《药品经营许可证》正、副本原件;

    3

    企业是否有尚未结案或已经作出行政处罚决定,尚未履行处罚的情况证明(当地监管部门开具);

    行政许可申请人

           

    法定代表人或企业负责人 (签名、盖章):

                                        

                                      年        

    行政许可机关

    承办人:                                             

                           

    注:申请材料用A4纸打印,按以上顺序排列,加盖单位公章,装订成册;非法人分支机构注销药品经营许可证需经总公司同意,以总公司名义提出申请

    编号:

    《药品经营许可证》注销申请表

                                         (公章)

    法定代表人(负责人、投资人)                          

    身份证号码                                    

    委托代理人                                   

    身份证号码                                    

    联系电话                                     

    联系地址及邮编                                      

    申请日期                                   

    铁岭市市场监督管理局制

    企业名称(盖章)

    统一社会信用代码

    法定代表人

    (负责人、投资人)

    企业负责人

    质量负责人

    许可证号

    经营范围

    注册地址

    仓库地址

    申 请

    注销原因

    ㈠、《药品经营许可证》有效期届满未换证的;□

    ㈡、药品经营企业终止经营药品或者关闭的;□

    ㈢、《药品经营许可证》被依法撤消、撤回、吊销、收回、缴销或者宣布无效的;□

    ㈣、不可抗力导致《药品经营许可证》的许可事项无法实施的;□

    ㈤、法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。□

    法定代表人(企业负责人、投资人)签字:                      年      月      日

    审查意见

    经办人:                           年       月      日

    审核意见

    负责人:                           年       月      日